sábado - 24/out/2020
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Ficha cadastral

    Seu e-mail (obrigatório)

    Nome completo (obrigatório)

    Data nascimento (obrigatório)

    Sexo (obrigatório)
    MasculinoFemininoHomossexualTransgénero

    Cor

    Estado civil
    Casado(a)Solteiro(a)Divorciado(a)

    Escolaridade

    Profissão

    1) Como você foi diagnosticado?

    2) Quando apresentou os primeiros sintomas?

    3) Que tipo de exame confirmou o diagnóstico?

    Outros:

    4) Quais sinais ou sintomas você apresenta?

    Outros:

    5) Faz tratamento da Anemia ou Doença Falciforme?
    SimNão
    Qual hospital?

    6) Faz uso de medicamentos?
    HidroxiureiaPen Vê oral “fenoximetilpenicilina”
    Outros:

    7) Qual unidade de saúde retira medicamentos de Alto ou Baixo custo?

    Qual endereço?

    8) A doença te limita ou dificulta sua vida em algum momento?