sábado - 15/dez/2018
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Ficha cadastral

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MasculinoFemininoHomossexualTransgénero

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Estado civil
Casado(a)Solteiro(a)Divorciado(a)

Escolaridade

Profissão

1) Como você foi diagnosticado?

2) Quando apresentou os primeiros sintomas?

3) Que tipo de exame confirmou o diagnóstico?

Outros:

4) Quais sinais ou sintomas você apresenta?

Outros:

5) Faz tratamento da Anemia ou Doença Falciforme?
SimNão
Qual hospital?

6) Faz uso de medicamentos?
HidroxiureiaPen Vê oral “fenoximetilpenicilina”
Outros:

7) Qual unidade de saúde retira medicamentos de Alto ou Baixo custo?

Qual endereço?

8) A doença te limita ou dificulta sua vida em algum momento?