Ficha cadastral

Seu e-mail (obrigatório)

Nome completo (obrigatório)

Data nascimento (obrigatório)

Sexo (obrigatório)
MasculinoFemininoHomossexualTransgénero

Cor
---BrancaPardaNegro(a)Indígena

Estado civil
Casado(a)Solteiro(a)Divorciado(a)

Escolaridade

Profissão

1) Como você foi diagnosticado?
---Anemia FalciformeTraçoBeta talassemiaNão sei

2) Quando apresentou os primeiros sintomas?
---Desde que nasceuDesde infânciaAdolescênciaQuando adulto

3) Que tipo de exame confirmou o diagnóstico?
---Teste do pezinhoEletroforese de hemoglobina
Outros:

4) Quais sinais ou sintomas você apresenta?
---Crises de doresIcteríciaNecroses assépticasAcidente Vascular Cerebral “AVC”
Outros:

5) Faz tratamento da Anemia ou Doença Falciforme?
SimNão
Qual hospital?

6) Faz uso de medicamentos?
HidroxiureiaPen Vê oral “fenoximetilpenicilina”
Outros:

7) Qual unidade de saúde retira medicamentos de Alto ou Baixo custo?

Qual endereço?

8) A doença te limita ou dificulta sua vida em algum momento?