Ficha cadastral Compartilhar Facebook Google + LinkedIn Pinterest Seu e-mail (obrigatório) Nome completo (obrigatório) Data nascimento (obrigatório) Sexo (obrigatório) MasculinoFemininoHomossexualTransgénero Cor ---BrancaPardaPreto(a)AmareloIndígena Estado civil Casado(a)Solteiro(a)Divorciado(a) Escolaridade Profissão 1) Como você foi diagnosticado? ---Anemia FalciformeTraçoBeta talassemiaNão sei 2) Quando apresentou os primeiros sintomas? ---Desde que nasceuDesde infânciaAdolescênciaQuando adulto 3) Que tipo de exame confirmou o diagnóstico? ---Teste do pezinhoEletroforese de hemoglobina Outros: 4) Quais sinais ou sintomas você apresenta? ---Crises de doresIcteríciaNecroses assépticasAcidente Vascular Cerebral “AVC” Outros: 5) Faz tratamento da Anemia ou Doença Falciforme? SimNão Qual hospital? 6) Faz uso de medicamentos? HidroxiureiaPen Vê oral “fenoximetilpenicilina” Outros: 7) Qual unidade de saúde retira medicamentos de Alto ou Baixo custo? Qual endereço? 8) A doença te limita ou dificulta sua vida em algum momento? Compartilhar Facebook Google + LinkedIn Pinterest